奥一新闻从深圳市宝安区人民政府官网处获悉，日前，深圳市宝安区应急管理局公布了《宝安西乡京地海樾府主体工程项目“3·17”一般窒息事故调查报告》（以下简称《调查报告》）。

调查报告显示，2024年3月17日，西乡街道京地海樾府主体工程项目工地内发生一起窒息事故，造成1人死亡，1人受伤。事故发生后，市安委办对事故调查处理工作进行了挂牌督办。

图源：深圳市应急管理局网站

经调查认定，该起事故是一起因施工现场安全管理不到位、工人冒险作业及盲目组织施救造成的生产安全责任事故。

据悉，涉事项目为西乡街道京地海樾府主体工程。项目施工单位为广东庞大粤西建设工程有限公司；劳务分包单位为佛山市誉瑞建筑劳务工程有限公司；监理单位为深圳市银建安工程项目管理有限公司；建设单位为深圳市京地投资发展有限公司。

调查报告显示，事故造成1人死亡，1人受伤。死者钟某武，男，38岁，广东茂名人。伤者李某发，男，35岁，广东茂名人。根据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》（GB/T6721-1986），事故造成的直接经济损失约人民币410万元。

事故发生当天7时许，生产经理徐某建口头安排施工员徐某生和挖掘机司机杨某鑫将售房通道的土方挖开，寻找被填埋的化粪池入口，以便后续木工班组对化粪池内满堂架进行拆除作业。8时许，徐某生指挥杨某鑫将第一个入口上方的土方挖开，并用挖机将覆盖的盖板移除。9时40分许，在负4楼进行抽污水作业的劳务公司木工工人李某发与陆某在作业间隙到地面休息。后李某发自行来到涉事现场，看到化粪池入口的盖板已被移除，于是进入化粪池内查看满堂架情况。此时，徐某生正背对化粪池入口指挥挖掘机寻找第二个入口，其转身突然发现李某发正在进入化粪池，于是赶紧到入口处查看情况，发现李某发已晕倒在池底。后闻讯赶到现场的安全主任钟某武，未听现场人员劝阻，在未做好个体防护的情况下冒险进入池内施救，进入后即晕倒在池底。

10时01分，宝安区消防救援大队西乡消防救援站救援人员到达现场，组织救援小组队员下池搜救，于10时12分救出钟某武，移交120救治；于10时13分救出李某发，移交120救治。钟某武经恒生医院120急救人员现场抢救后送往宝安区中心医院进一步救治，后经抢救无效死亡。李某发被送往深圳市恒生医院抢救，恢复生命体征后转宝安区中心医院救治。

通过对事故现场进行勘查、对人员进行询问、查阅资料及司法鉴定，认定事故直接原因是：化粪池因长期掩盖在地下，氧气含量极低，存在窒息风险；李某发安全意识淡薄，在未对有限空间进行气体检测以及未佩戴个体防护用品的情况下冒险进入化粪池内作业，导致窒息事故发生；钟某武不明情况、未做好个体防护盲目施救，导致事故进一步扩大。

调查报告显示，事故发生时，项目工地处于停工整改阶段。

据悉，2024年1月31日，因涉事项目存在消防安全隐患及部分设置不符合要求，深圳市建筑工程质量安全监督总站（以下简称市建筑站）向涉事工地下发《停工整改通知书》《责令整改通知书》，要求项目部对检查情况以及监督意见中存在的问题在2024年3月2日前整改完毕。2024年2月24日，项目部向市建筑站提交复工申请，市建筑站对项目工地进行现场复核，由于问题未全部整改，复工申请未予以通过。截至事故发生时，项目工地仍未复工。

调查报告还显示，广东庞大粤西建设工程有限公司项目经理路某宽未认真履行安全生产工作职责，未实施本单位有限空间安全管理制度和操作规程；未组织制定并实施本单位有限空间作业安全生产教育培训；未组织制定并实施本单位有限空间应急救援预案；未认真督促、检查本项目的安全生产工作，及时消除工人在未采取安全防护措施的情况下冒险进入化粪池内作业的生产安全事故隐患。路某宽的行为涉嫌触犯《中华人民共和国刑法》第一百三十四条规定的重大责任事故罪，应对本起事故负有主要管理责任，被建议移送深圳市公安局宝安分局处理。

广东庞大粤西建设工程有限公司、佛山市誉瑞建筑劳务工程有限公司两家企业及其相关负责人：广东庞大粤西建设工程有限公司生产经理徐某建、佛山市誉瑞建筑劳务工程有限公司主要负责人陈某宇均被建议予以处罚。

另外，深圳市京地投资发展有限公司、深圳市银建安工程项目管理有限公司两家企业项目负责人被建议给予内部处理。

据奥一新闻此前报道，广东省住房和城乡建设厅网站日前发布了《关于广东庞大粤西建设工程有限公司的行政处罚决定书》（以下简称《处罚决定书》）。

图源：广东省住房和城乡建设厅网站

《处罚决定书》显示，依据相关法律法规，广东省住建厅于2024年4月30日向该企业开具《行政处罚意见告知书》，给予该公司暂扣建筑施工企业安全生产许可证30日的行政处罚。暂扣时间从2024年6月13日至7月12日。

此前报道：

1死1重伤！深圳一项目发生中毒、窒息和淹溺事故，官方公布处罚决定书

一、事故基本情况

（一）事故发生单位及相关单位概况

1、事故发生单位概况

施工单位：广东庞大粤西建设工程有限公司（以下简称庞大粤西公司）

劳务分包单位：佛山市誉瑞建筑劳务工程有限公司（以下简称誉瑞劳务公司）

2、事故相关单位概况

监理单位：深圳市银建安工程项目管理有限公司（以下简称银建安公司）

建设单位：深圳市京地投资发展有限公司（以下简称京地投资公司）

3、事故工程概况

2020年11月，京地投资公司与庞大粤西公司签订《施工合同》，将该京地海樾府主体工程发包给庞大粤西公司，工程名称为京地海樾府（住宅、综合楼、幼儿园）主体工程，庞大粤西公司任命路某宽为项目经理，负责项目部的全面管理工作。

2020年12月，京地投资公司与银建安公司签订《深圳市工程监理与相关服务合同》，将涉事工程的监理服务发包给银建安公司。银建安公司任命王某为项目总监理工程师。

2022年6月28日，庞大粤西公司与誉瑞劳务公司签订了《京地海樾府项目建设工程施工劳务分包合同》，将装修、给排水等工程劳务施工发包给誉瑞劳务公司，誉瑞劳务公司安排陈某宇为工地代表，负责合同工作内容的组织实施，各班组工人由班组长负责现场管理工作。

（二）事故有关单位安全管理情况

1、相关人员情况

（1）庞大粤西公司

①路某宽，项目经理，全面负责项目的各项经营管理工作。

②徐某建，生产经理，负责施工生产和施工技术工作。

③钟某武（事故死者），安全主任，负责项目的安全管理工作。经查询广东省建筑施工企业管理人员安全生产考核系统，钟某武已取得建筑施工企业专职安全生产管理人员安全生产考核合格证书（综合类）。

④徐某生，现场施工员，负责安排工人作业。

⑤李某彬，安全员，负责安全检查、安全教育培训等工作。

（2）誉瑞劳务公司

①陈某宇，法定代表人，负责公司全面管理工作。

②吕某亮，木工班组长，负责安排木工班组工人作业。

③陆某，木工班组工人。

④李某发（事故伤者），木工班组工人。

（3）京地投资公司

孙某艺，（建设）项目负责人，负责对项目的（建设）工作实施组织管理。

（4）银建安公司

王某，总监理工程师，负责履行建设工程监理合同、主持项目监理机构工作。

2、庞大粤西公司安全管理情况

（1）安全管理状况

①庞大粤西公司编制了《安全生产管理制度》《企业安全生产管理制度》等安全管理制度。

②庞大粤西公司于2022年8月7日制定了《有限空间专项施工方案》，适用范围包括水池工程、基坑壁与地下室外墙之间等有限空间作业场所。

③庞大粤西公司对李某发及钟某武进行了新工人入场三级安全教育培训。

（2）安全管理存在问题

①庞大粤西公司对易造成群死群伤的有限空间危害性认识严重不足，虽有制定《有限空间专项施工方案》，但在实际工作中未按照施工方案执行，未将方案对工人进行技术交底，从项目经理到现场工人均未掌握有限空间作业的危险因素及事故防范措施。

②庞大粤西公司未严格落实安全教育培训制度，未对作业现场人员开展有限空间作业专项安全教育培训，未保证作业人员具备有限空间作业必要的安全生产知识，熟悉有限空间作业安全生产规章制度和安全操作规程。

③庞大粤西公司未健全有限空间作业审批制度，未按规定办理有限空间作业审批手续，未采取技术、管理措施，及时发现并消除工人在未采取安全防护措施的情况下冒险进入化粪池内作业的生产安全事故隐患。

④庞大粤西公司未制定有限空间作业专项应急预案或现场处置方案，未开展有限空间中毒窒息事故应急演练，缺乏应急处置能力，未完备配备应急救援设备设施，现场应急救援处置不当，救援人员在不明情况、未做好个体防护的情况下盲目施救。

⑤项目经理路某宽未认真履行安全生产工作职责，未实施本单位有限空间安全管理制度和操作规程，未健全有限空间作业审批制度；未组织制定并实施本单位有限空间作业安全生产教育培训；未组织制定并实施本单位有限空间应急救援预案；未认真督促、检查本项目的安全生产工作，及时消除工人在未采取安全防护措施的情况下冒险进入化粪池内作业的生产安全事故隐患。

⑥生产经理徐某建未认真履行安全生产工作职责，在安排工人挖开化粪池人员进出口（以下简称化粪池入口）上的土方后，未认真检查施工现场的安全生产状况，及时排查工人在未采取安全防护措施的情况下冒险进入化粪池内作业的生产安全事故隐患。

⑦安全主任钟某武安全意识淡薄，在不明情况、未做好个体防护的情况下，冒险进入池内救援，盲目施救，导致事故进一步扩大。

3、誉瑞劳务公司安全管理情况

（1）安全管理状况

誉瑞劳务公司对李某发等工人进行了新工人入场三级安全教育培训。

（2）安全管理存在问题

①誉瑞劳务公司未采取技术、管理措施，及时发现并消除工人在未采取安全防护措施的情况下冒险进入化粪池内作业的生产安全事故隐患。

②誉瑞劳务公司主要负责人陈某宇未认真履行安全生产工作职责，未认真督促、检查本项目的安全生产工作，及时消除工人在未采取安全防护措施的情况下冒险进入化粪池内作业的生产安全事故隐患。

③李某发安全意识淡薄，在未对有限空间进行气体检测以及未佩戴个体防护装备的情况下，冒险进入池内作业，导致事故发生。

4、银建安公司安全管理情况

（1）安全管理状况

银建安公司成立了项目监理部，任命王某为项目总监理工程师。监理机构人员共有12人（其中7名专监、2名监理员），监理部通过旁站、巡视、安全周检、消防专检、动火作业管理、安全整改通知单和安全会议纪要等形式落实监理工作，编制安全监理细则15份，下发工程暂停令9份，安全隐患通知单15份，监理通知单43份，组织周安全检查并召开监理例会形成会议纪要160次，审批安全专项施工方案40份。

（2）安全管理存在问题

银建安公司项目总监王某在日常监理巡查过程中，未及时发现庞大粤西公司在涉事项目的有限空间安全管理方面存在的系统风险，并及时督促整改。

5、京地投资公司安全管理情况

（1）安全管理状况

京地投资公司审核了施工单位资质、安全生产许可证，监理单位资质；定期参与生产例会、监理例会；组织安全大检查和安全健康环境自评价，并督促施工单位落实整改措施；现场安全巡查发现问题多次口头及书面要求整改，签署下发罚款单47份。

（2）安全管理存在问题

京地投资公司项目负责人孙某艺在日常管理中，未及时发现庞大粤西公司在涉事项目的有限空间安全管理方面存在的系统风险，并及时督促整改。

（三）事发前有关情况

2024年1月31日，因涉事项目存在消防安全隐患及部分设置不符合要求，深圳市建筑工程质量安全监督总站（以下简称市建筑站）向涉事工地下发《停工整改通知书》《责令整改通知书》，要求项目部对检查情况以及监督意见中存在的问题在2024年3月2日前整改完毕。2024年2月24日，项目部向市建筑站提交复工申请，市建筑站对项目工地进行现场复核，由于问题未全部整改，复工申请未予以通过。截至事故发生时，项目工地仍处于停工整改阶段。

2023年6月中旬，涉事工地内建成3个化粪池，共有9个化粪池入口。因建设方要求建设售房通道，化粪池在未拆除池内模板支架的情况下用土覆盖回填。2024年2月下旬，项目部召开工作例会，建设、监理、施工及劳务单位有关人员参会。考虑汛期将至需做防汛准备，计划将化粪池上的土方挖开，并拆除池内满堂架，启用化粪池用于收集积水。因化粪池内满堂架搭建的班组为誉瑞劳务公司木工班组，该项拆除工作安排由木工班组继续负责。挖掘土方工作交由生产部另行安排。

2024年3月17日7时许，生产经理徐某建口头安排施工员徐某生和挖掘机司机杨某鑫将售房通道的土方挖开，寻找被填埋的化粪池入口，以便后续木工班组对化粪池内满堂架进行拆除作业。8时许，徐某生指挥杨某鑫将第一个入口上方的土方挖开，并用挖机将覆盖的盖板移除。

（四）事故发生经过

2024年3月17日9时40分许，在负4楼进行抽污水作业的劳务公司木工工人李某发与陆某在作业间隙到地面休息。后李某发自行来到涉事现场，看到化粪池入口的盖板已被移除，于是进入化粪池内查看满堂架情况。此时，徐某生正背对化粪池入口指挥挖掘机寻找第二个入口，其转身突然发现李某发正在进入化粪池，于是赶紧到入口处查看情况，发现李某发已晕倒在池底。

后闻讯赶到现场的安全主任钟某武，未听现场人员劝阻，在未做好个体防护的情况下冒险进入池内施救，进入后即晕倒在池底。

（五）事故现场情况

事故发生在宝安区西乡街道劳动社区京地海樾府主体工程工地西北角化粪池入口（见图1）；化粪池入口为正方形边长约0.7米，周围无防护（见图2）；涉事化粪池内部的满堂架需要拆除；测得涉事化粪池的深度约为3.8米（见图3）。

图1 化粪池入口

图2 化粪入口为正方形边长约0.7米，周围无防护

图3 涉事化粪池内部搭建满堂架，深度约为3.8米

（六）人员伤亡和直接经济损失情况

事故造成1人死亡，1人受伤。死者钟某武，男，38岁，广东茂名人。伤者李某发，男，35岁，广东茂名人。根据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》（GB/T6721-1986），事故造成的直接经济损失约人民币410万元。

二、事故应急处置及评估情况

（一）事故现场应急处置情况

事故发生后，徐某生立即电话通知徐某建，徐某建联系了李某彬等工人到现场进行应急处置。木工陆某拨打了120急救电话，安全员李某彬拨打了119救援电话，徐某建叫工人拿来鼓风机向化粪池内鼓风，其他人员未贸然下池，在入口处等待救援。

10时01分，宝安区消防救援大队西乡消防救援站救援人员到达现场，组织救援小组队员下池搜救，于10时12分救出钟某武，移交120救治；于10时13分救出李某发，移交120救治。钟某武经恒生医院120急救人员现场抢救后送往宝安区中心医院进一步救治，后经抢救无效死亡。李某发被送往深圳市恒生医院抢救，恢复生命体征后转宝安区中心医院救治。

（二）政府及相关部门应急处置情况

接报事故后，区委常委、常务副区长倪勇同志率区应急、住建及西乡街道等部门主要负责同志到场开展救援处置。市应急管理局、市住建局相关负责同志也赶赴现场指导事故调查及善后处置工作。

（三）事故善后情况

庞大粤西公司、誉瑞劳务公司与钟某武、李某发家属达成了赔偿协议，善后处置过程中死者家属情绪稳定，未造成不良社会影响。

（四）事故应急处置评估

政府及相关部门在该起事故应急处置中，信息报送及时、应急响应迅速，响应程序正确，未出现政府相关部门（单位）和工作人员失职、渎职情况。

三、事故原因分析

通过对事故现场进行勘查、对人员进行询问、查阅资料及司法鉴定，认定事故直接原因是：化粪池因长期掩盖在地下，氧气含量极低，存在窒息风险；李某发安全意识淡薄，在未对有限空间进行气体检测以及未佩戴个体防护用品的情况下冒险进入化粪池内作业，导致窒息事故发生；钟某武不明情况、未做好个体防护盲目施救，导致事故进一步扩大。

（一）直接原因分析

1、涉事化粪池氧气浓度不足。涉事化粪池因长期掩盖在地下，氧气含量极低，经测量，入口处下方0.5米处的氧气含量约为17.4%，入口处下方1.5米处的氧气含量约为7.6%，入口处下方3米处氧气含量约为4.8%。当空气中氧低于10%时即存在死亡风险。

2、作业人员安全意识淡薄，在未对有限空间进行通风、气体检测以及未佩戴个体防护装备的情况下，冒险进入池内作业，导致事故发生。

3、施救人员安全意识淡薄，在未对有限空间进行通风、气体检测以及未佩戴个体防护装备的情况下，冒险进入池内救援，盲目施救，导致事故进一步扩大。

（二）事故相关检验检测鉴定情况

1、深圳市世和安全技术咨询有限公司出具《检测报告》：

图4 采样布点图

表1 工作场所空气中有害气体检测结果及判定

表2 氧气含量检测结果

结合《检测报告》分析：距离人孔0.5m、1.5m、3.0m处空气中均未检测出有害物质（一氧化碳、硫化氢、氨）超标；距离人孔0.5m、1.5m、3.0m处空气中氧气含量均未达到有限空间危险作业现场的空气氧气含量标准。

2、广东南天司法鉴定所出具的《司法鉴定意见书》（粤南[2024]病鉴定第9号）鉴定意见：钟某武符合缺氧性窒息死亡（闷死）。

（三）间接原因分析

1、庞大粤西公司未健全有限空间作业安全管理制度，未按规定办理有限空间作业审批手续，未采取技术、管理措施，及时发现并消除工人在未采取安全防护措施的情况下冒险进入化粪池内作业的生产安全事故隐患；未严格落实安全教育培训制度，未对作业现场人员开展有限空间作业专项安全教育培训，未保证作业人员具备有限空间作业必要的安全生产知识，熟悉有限空间作业安全生产规章制度和安全操作规程；未教育和督促工人严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程；未制定有限空间作业专项应急预案或现场处置方案，未开展有限空间中毒窒息事故应急演练，缺乏应急处置能力，未完备配备应急救援设备设施，现场应急救援处置不当，救援人员在不明情况、未做好个体防护的情况下盲目施救。

2、庞大粤西公司项目经理路某宽未认真履行安全生产工作职责，未实施本单位有限空间安全管理制度和操作规程，未健全有限空间作业审批制度；未组织制定并实施本单位有限空间作业安全生产教育培训；未组织制定并实施本单位有限空间应急救援预案；未认真督促、检查本项目的安全生产工作，及时消除工人在未采取安全防护措施的情况下冒险进入化粪池内作业的生产安全事故隐患。

3、庞大粤西公司生产经理徐某建未认真履行安全生产工作职责，在安排工人挖开化粪池入口上的土方后，未认真检查施工现场的安全生产状况，及时排查工人在未采取安全防护措施的情况下冒险进入化粪池内作业的生产安全事故隐患。

4、誉瑞劳务公司未采取技术、管理措施，及时发现并消除工人在未采取安全防护措施的情况下冒险进入化粪池内作业的生产安全事故隐患。

5、誉瑞劳务公司主要负责人陈某宇未认真履行安全生产工作职责，未认真督促、检查本项目的安全生产工作，及时消除工人在未采取安全防护措施的情况下冒险进入化粪池内作业的生产安全事故隐患。

四、对有关责任人员和责任单位的处理建议

根据事故调查情况，调查组对事故单位和有关人员的责任认定和追究提出如下意见：

（一）因在事故中死亡免予追究责任人员

1、李某发安全意识淡薄，在未对有限空间进行气体检测以及未佩戴个体防护装备的情况下，冒险进入池内作业，导致事故发生。对本起事故负直接责任，鉴于其已死亡，建议免予追究其责任。

2、钟某武安全意识淡薄，在未对有限空间进行气体检测以及未佩戴个体防护装备的情况下，冒险进入池内救援，盲目施救，导致事故进一步扩大。对本起事故负直接责任，鉴于其已死亡，建议免予追究其责任。

（二）建议移送司法机关处理人员

庞大粤西公司项目经理路某宽未认真履行安全生产工作职责，未实施本单位有限空间安全管理制度和操作规程；未组织制定并实施本单位有限空间作业安全生产教育培训；未组织制定并实施本单位有限空间应急救援预案；未认真督促、检查本项目的安全生产工作，及时消除工人在未采取安全防护措施的情况下冒险进入化粪池内作业的生产安全事故隐患。路某宽的行为涉嫌触犯《中华人民共和国刑法》第一百三十四条规定的重大责任事故罪，应对本起事故负有主要管理责任，建议由深圳市公安局宝安分局依法对其进行处理。

（三）对事故有关责任人员的行政处罚建议

1、庞大粤西公司生产经理徐某建未认真履行安全生产工作职责，未认真检查施工现场的安全生产状况，及时排查工人在未采取安全防护措施的情况下冒险进入化粪池内作业的生产安全事故隐患。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第（五）项[8]的规定，应对本起事故负管理责任，建议由深圳市宝安区应急管理局根据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条规定实施行政处罚。

2、誉瑞劳务公司主要负责人陈某宇未认真履行安全生产工作职责，未认真督促、检查本项目的安全生产工作，及时消除工人在未采取安全防护措施的情况下冒险进入化粪池内作业的生产安全事故隐患。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第（五）项的规定，应对本起事故负管理责任，建议由深圳市宝安区应急管理局根据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第（一）项规定实施行政处罚。

（四）对事故有关责任单位的行政处罚建议

1、庞大粤西公司未采取技术、管理措施，及时发现并消除工人在未采取安全防护措施的情况下冒险进入化粪池内作业的生产安全事故隐患；未对作业现场人员开展有限空间作业专项安全教育培训，未保证作业人员具备有限空间必要的安全生产知识，熟悉有限空间安全生产规章制度和安全操作规程；未教育和督促工人严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程；未制定有限空间作业专项应急预案或现场处置方案。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十一条第二款、第二十八条第一款、第四十四条第一款、第八十一条的规定，对事故负有责任，建议由深圳市宝安区应急管理局根据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第（一）项规定实施行政处罚。

2、誉瑞劳务公司未采取技术、管理措施，及时发现并消除工人在未采取安全防护措施的情况下冒险进入化粪池内作业的生产安全事故隐患。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十一条第二款的规定，对事故负有责任，建议由深圳市宝安区应急管理局根据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第（一）项规定实施行政处罚。

（五）其他处理建议

1、京地投资公司项目负责人孙某艺，落实岗位安全职责不到位，未及时发现庞大粤西公司在涉事项目的有限空间安全管理方面存在的系统风险。建议由京地投资公司进行内部处理。

2、银建安公司项目总监理工程师王某，落实岗位安全职责不到位，未及时发现庞大粤西公司在涉事项目的有限空间安全管理方面存在的系统风险。建议由银建安公司进行内部处理。